Виктор Алексеевич Аникеев

Травматолог и вертебролог с опытом работы более 15 лет в зарубежных клиниках

Консультация травматолога

Ревматоидный полиартрит: что это за заболевание, его причины и лечение

Ревматоидный артрит — хроническое воспалительное аутоиммунное заболевание соединительной ткани системного характера. Проявляется симметричным эрозивно-деструктивным поражением периферических суставов и внесуставными нарушениями внутренних органов. При распространении процесса на три и более сустава, патология носит название ревматоидный полиартрит («множественный артрит»). Этиология, патогенез, симптоматика, диагностика и лечение обеих болезней аналогичны.

Общие сведения о заболевании

Ревматоидный полиартрит (РП) встречается у 1% населения нашей страны. От болезни страдают не только взрослые, но и дети, однако пик заболеваемости наблюдается у пациентов 40-60 лет.  Женщины подвергаются болезни на 30% чаще, чем мужчины. Основные особенности патологии:

  1. Воспаляться могут все суставы, вне зависимости от их величины (любые на верхних и нижних конечностях, височно-нижнечелюстные, межпозвоночные).
  2. Симметричное поражение суставов. На руках: пястнофаланговые (II-IV), межфаланговые, лучезапястные, локтевые; на ногах: плюснефаланговые (II-V), коленные.
  3. Прогрессирование процесса сопровождается необратимой деформацией пораженных конечностей, инвалидизацией (70% случаев) и сокращением продолжительности жизни.
  4. При РП разрушаются околосуставные хрящи и подлежащая костная ткань.
  5. Поражаются внутренние органы (кожа, сердце, почки, легкие, органы зрения и др.).

Периоды ремиссии под влиянием неблагоприятных условий (погода, стрессовые или физические нагрузки, инфекции, травмы и т. д.) чередуются с обострениями.

Этиология и патогенез

Причины заболевания на сегодняшний день до конца не выяснены. Согласно научным изысканиям ревматологов, имеются непрямые доказательства инфекционной природы РП: лейкоцитоз и увеличение скорости седиментации эритроцитов в крови пациентов. Предполагается, что инфекция вызывает дефект иммунорегуляторных механизмов (преимущественно у лиц, имеющих наследственную предрасположенность).

Сустав и его заболевания

В результате воспаления происходит патологическая активация иммунного ответа с образованием аутоантител — ревматоидных факторов (РФ) к собственным иммуноглобулинам класса G. Это способствует формированию иммунных комплексов, которые откладываются в тканях и разрушают их. В основе процесса лежит гипериммунная реакция, приводящая к аутоиммунному конфликту в организме. Нарушение вызывает хроническое воспаление, губительно действующее не только на суставы, но и на другие системы.

Провоцирующие факторы

Пусковым механизмом для атакующих агентов могут стать как внешние, так и внутренние факторы. Выделяют три основных источника, имеющих название «ревматологическая триада»:

  1. Наследственность (генетическая составляющая).
  2. Инфекция (грипп, ангина, острые респираторные заболевания, скрытые инфекции и т. д.)
  3. Негативное внутреннее и внешнее воздействие: перегрев, переохлаждение, хронический стресс, химикаты, травмы, курение, длительный прием некоторых лекарств, гормональные сбои и другие.

В результате иммунной атаки утолщается синовиальная оболочка, окружающая сустав. Это приводит к разрушению хрящевой ткани. Связочный аппарат, поддерживающий костно-суставную конструкцию в нормальном положении, становится растянутым, неэластичным и ослабленным, из-за чего деформируется форма структуры.

Классификация ревматоидного полиартрита

Современная топология ревматоидного артрита представлена в виде развернутой схемы, детально характеризующей состояние пациента. Она включает несколько различных квалификаций.

Базовый диагноз:

  • серопозитивный РА;
  • серонегативный;
  • особые разновидности (синдромы Стилла у взрослых и Фелти).

Стадия процесса:

  • очень ранняя (менее полугода);
  • ранняя (< 6-12 мес);
  • развернутая (более 12 месяцев, при имеющейся развернутой симптоматики).

Активность:

  • ремиссия;
  • низкая;
  • средняя;
  • высокая.

Системные нарушения:

  • ревматоидные узловые образования;
  • васкулит;
  • нейропатия;
  • болезнь Шегрена;
  • воспаление серозных оболочек сердца и легких
  • склерит.

Обнаружение эрозивного процесса (при проведении МРТ, УЗИ или рентгенографии):

  • с эрозиями;
  • без эрозий.

АЦЦП-диагностика (АТ к цитрулинсодержащему белку):

  • положительный;
  • отрицательный.

Степень сохранение функциональной активности:

  • I: все виды деятельности в нормальном состоянии;
  • II : сужение профессиональной активности;
  • III: ограничение не только проф активности, но других видов деятельности (хобби, увлечения и др.);
  • IV: невозможность самообслуживания.

По рентгенологическому критерию:

  • остеопороз околосуставной;
  • + уменьшение с. щели, возможны отдельные эрозии;
  • + изменение положения головки кости в суставах, многочисленные повреждения хряща;
  • + нарушение подвижности (анкилоз).

Серопозитивность определяется по наличию или отсутствию в плазме РФ. Активность процесса зависит от количества вовлеченных суставов, показателя СОЭ и объективного суждения о состоянии пациента. АЦЦП относится к иммуноглобулинам класса G, обнаруживается на начальных этапах РП, являясь его маркером.

Клинические проявления

Клиника РП нарастает постепенно, стартуя с общих воспалительных и суставных признаков. Ранние признаки, предшествующие стойкому синдрому, указаны в таблице.

Таблица. Наиболее распространенные предвестники развития ревматоидного полиартрита (за 3-6 месяцев до заболевания):

Cимптомы раннего ревматоидного полиартрита

Симптомы стойкие. Без отсутствия терапии самостоятельно не исчезают. Прогрессирование заболевания характеризуется:

  • усилением болей в суставах;
  • опуханием околосуставных мягких тканей;
  • утренней скованностью (отмечается и после длительного состояния покоя в любое время суток);
  • сухостью слизистых оболочек глаз, носоглотки, рта;
  • поражением пястно- и плюснефаланговые суставов, что выявляется при проведении пробы «сжатия»;
  • деформация формы (формируются на протяжении десятилетия от старта РП).

РП относится к системным патологиям, поэтому помимо суставных дегенераций появляются проблемы с  другими системами  (у 40% пациентов). Внесуставные проявления чаще наблюдают при длительном течении заболевания:

  1. Ревматоидные узлы (подкожные, висцеральные).
  2. Сухой кератоконъюнктивит.
  3. Васкулит (менее 1% случаев).
  4. Фиброзирующий альвеолит.
  5. Воспаление оболочки легких.
  6. Перикардит.
  7. Лимфоаденопатия.
  8. Склерит, эписклерит и другие.

Длительно протекающая воспалительная реакция приводит к снижению гемоглобина и развитию анемии. Реже встречаются синдромы Фелти (снижение нейтрофилов, гепато- и спленомегалия) и Стилла (боль в горле, гипертермия, лейкоцитоз, кожные высыпания). Из-за широкой гетерогенности симптомов диагностика заболевания вызывает трудности.

Диагностические критерии РП

Наличие классических признаков позволяет специалисту без проблем поставить диагноз. Во многих случаях возникают сложности, заключающиеся в следующем:

  1. Типичная картина заболевания характерна для длительно текущего состояния, а в начале болезни клиника вялая, симптомы мало выражены. Инструментальные и лабораторные исследования в этот период мало информативны.
  2. Большая вариабельность клинических признаков.
  3. Отсутствие симптомов, характеризующих исключительно РП (патогномоничных).

Верификацию диагноза проводят в соответствии с общепринятой классификацией РП после сбора анамнеза, осмотра и проведения специальных проб.

Лабораторное обследование

Пациент направляется на клинические, биохимические и иммуноферментные анализы. Существенными являются нижеследующие показатели.

Кровь:

  • СОЭ;
  • концентрация фибриногена;
  • гемограмма с лейкоцитарной формулой;
  • мочевая кислота;
  • креатинин;
  • C-reactive protein;
  • ревматоидный фактор;
  • АЦЦП;
  • альфа-1 и альфа-2 глобулины в плазме;
  • HBsAg, HCV-антитела.

Синовиальная жидкость:

  • РФ появляется раньше, чем в сыворотке.

Оценка общеклинических лабораторных критериев воспаления носит второстепенное значение, так как в течение нескольких месяцев после развития заболевания у большей части заболевших показатели сохраняются в нормальных пределах. К тому же, изменение этих параметров типично для любых дистрофических процессов.

Технические методы исследования при РП

Большое значение для подтверждения предварительного диагноза имеют инструментальные методики обследования пациента. К ним относятся:

  1. Обзорная рентгенография суставов ног и рук.
  2. Рентген грудной клетки и ее органов.
  3. КТ легких (при предположении о наличии осложнений).
  4. Радиологическая визуализация тканей: МРТ.
  5. УЗИ-сканирование суставов, брюшной полости и органов малого таза.
  6. Артроскопия.
Артроскопия

Все изменения, выявляемые при помощи аппаратных методов, зависят от стадии заболевания ревматоидным артритом.

Лечение

Ведущими направлениями терапии РП являются:

  • супрессия иммунологической гиперактивности и подавление симптомов полиартрита;
  • ликвидация внесуставных проявлений;
  • предупреждение суставных деформаций и резорбцию костной ткани;
  • улучшение жизненного уровня пациента;
  • получение ремиссии (либо низкой активности).
Схема терапии

Лечение назначает врач-ревматолог после предварительного обследования. Основу лечения составляет консервативная терапия, своевременное применение которой позволяет добиться исчезновения симптомов у 50% пациентов. Курс приема поддерживающих доз лекарственных препаратов продолжительный. Для достижения цели используют медикаменты:

  1. Группа негормональных противовоспалительных средств (НПВП): Мовалис, Вольтарен, Нимесулид, Ибупрофен, Напроксен и другие. Устраняют болезненность и скованность в суставах, но не останавливают деструкцию тканей. Поэтому НПВП используют в комплексе с базисными лекарственными препаратами. Длительный прием может вызвать нарушение работы ЖКТ и кардиоваскулярной систем. Из-за негативных последствий потребление таких лекарств максимально ограничено. Нежелателен одновременный приём двух разных средств данной группы. Препаратом выбора среди НПВП считается Мовалис (селективный ингибитор ЦОГ-2), имеющий минимум побочных эффектов.
  2. Глюкокортикостероиды (ГК). Назначают в начале терапии коротким курсом (до полугода в низких дозах) в сочетании с базисными препаратами. Допускаются внутрисуставное введение на любой стадии РП. Prednisolon, diprospan или methylprednisolone требуют грамотного приема по индивидуальной схеме, и используются только после рекомендации лечащего врача.
  3. Болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (базисные). Терапия БМАРП начинается на ранних сроках заболевания. Согласно новейшим рекомендациям, для достижения максимального эффекта используется тактика быстрой эскалации дозы. При отсутствии результата в течение 4 месяцев средство подлежит замене на более эффективное. Возглавляет список препаратов данного раздела Метотрексат. Терапия средства сочетается с фолиевой кислотой. Различают нижеследующие виды.

Синтетические:

  • традиционно химические: methotrexatum, sulfasalazine, leflunomide;
  • таргетные (целевые): tofacitinib.

Биологические:

  • генно-инженерные: Infliximab, remicade, humira;
  • биосимиляры (биоаналоги): infliximab, rituximab.

Программа лечения зависит от эффективности средств и переносимости препаратов самим пациентом. Выделяют три основные схемы лечения раннего РП:

  1. Монотерапия метотрексатом.
  2. Сочетанная: метотрексат + ГК в высокой дозе.
  3. Комбинация синтетических болезнь-модифицирующих средств с генно-инженерными.

При достижении ремиссии осуществляется постепенная отмена НПВП, а затем ГК (с титрованием дозы). Последними подлежат плавной отмене БМАРП. Если ремиссия не стабильная, базисные средства рекомендуются пожизненно.

Помимо лекарственной терапии пациентам необходимо пройти курс реабилитации, включающий динамические упражнения и диету. Меню должно включать блюда, богатые протеинами и минералами, особенно Ca, чтобы предотвратить мышечную атрофию. Регулярная физическая нагрузка предотвращают развитие анкилоза и укрепляет мышечный каркас.

Предлагаем видео по теме: Ревматоидный артрит

 

Источники информации:

  • https://cyberleninka.ru/article/n/revmatoidnyy-artrit-1/viewer
  • https://cyberleninka.ru/article/n/revmatoidnyy-artrit-sovremennyy-vzglyad-na-problemu/viewer
  • https://cyberleninka.ru/article/n/revmatoidnyy-artrit-problemy-lecheniya-na-sovremennom-etape/viewer
  • https://cyberleninka.ru/article/n/revmatoidnyy-artrit-osnovnoy-simptom-i-simptomaticheskaya-terapiya/viewer
  • http://www.revmo-nadegda.ru/sites/default/files/file_files/1_rev.artrit.pdf
  • https://cyberleninka.ru/article/n/o-klassifikatsii-revmatoidnogo-artrita/viewer
  • https://medvestnik.ru/content/news/diagnostika_revmatoidnogo_artrita_na_rannih_stadiyah_zabolevaniya.html
Эксперт по суставам

Помогла статья? Оцените её

Звёзд: 1Звёзд: 2Звёзд: 3Звёзд: 4Звёзд: 5 (Пока оценок нет)
Загрузка...
Комментировать

Сообщить об опечатке

Текст, который будет отправлен нашим редакторам:

Adblock
detector